Анкета для родителей СЕМЕЙНАЯ АНКЕТА

СЕМЕЙНАЯ АНКЕТА

Наш ребенок ФИО________________________________________________________________________

Дата рождения__________________________________________________________________

Адрес: Фактически________________________________________________________________

Прописка_______________________________________________________________________

Ф.И.О. матери ____________________________________________________________________________

Дата рождения_______________________________________________________________________

Место работы_______________________________________________________________________

Должность__________________________________________________________________________

Рабочий телефон_____________________________________________________________________

Сотовый телефон_____________________________________________________________________

Образование_________________________________________________________________________

Хобби, увлечения, интересы ____________________________________________________________________________________

Какую помощь можете оказать д/с. ____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. отца ______________________________________________________________________________

Дата рождения______________________________________________________________________

Место работы________________________________________________________________________

Должность__________________________________________________________________________

Рабочий телефон_____________________________________________________________________

Сотовый телефон_____________________________________________________________________

Образование_________________________________________________________________________

Хобби, увлечения, интересы ____________________________________________________________________________________

Какую помощь можете оказать д/с .__________________________________________________________________________________

Другие дети в семье (Ф.И.О., возраст, место работы, учебы) ____________________________________________________________________________________

Члены семьи, не живущие с ребенком, но принимающие активное участие в его воспитании (бабушки, дедушки, тети, дяди) (Ф.И.О номер телефона) ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Ваши пожелания ____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. ребенка_____________________________________________________________

Хронические заболевания

__________________________________________________________________________

Склонность к простудным заболеваниям

___________________________________________________________________________

Необходимость диеты (указать, какая)

_____________________________________________________________________________

Аллергические реакции ( указать на что, как проявляется) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

реакция на укусы насекомых _____________________________________________________________________________

Укачивает ли в транспорте_______________________________________________________

С какими болезнями лежали в больнице (указать, когда) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Операции (если были, указать, какие и когда) _____________________________________________________________________________

Переломы (если были, указать, какие и когда) _____________________________________________________________________________

Сотрясения мозга (если были, указать, какой степени и когда) _____________________________________________________________________________

Есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств _____________________________________________________________________________

Другие особенности _____________________________________________________________________________

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Чем занимается с удовольствием?

_____________________________________________________________________________

Чем не любит заниматься?

_____________________________________________________________________________

Какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой?

_____________________________________________________________________________

Отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)

_____________________________________________________________________________

Способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)___________________________

Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться; т.д. _____________________________________________________________________________

С кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими).

Есть ли трудности в общении?____________________________________

_____________________________________________________________________________

Каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________