1. Ф.И.____________________________________________________________________ Класс_____________

Заполните, пожалуйста, предлагаемый опросный лист. Просьба писать разборчиво.

2.Вы считаете свою семью:

1.богатой 2.среднего достатка 3. бедной

3. Вы растете и воспитываетесь:

1 с папой и мамой 2 с мамой и отчимом 3 с папой и мачехой

4 только с папой 5 только с мамой 6 с родственниками

4. Что Вам свойственно в большей степени? (Можно отметить несколько позиций)

0. оптимизм. 1.недоверчивость. 2. пессимизм. 3. мнительность.

4. замкнутость. 5. беспокойство. 6. тревожность.

5. Для Вас учеба это:

1. приятное время провождение. 2. серьезный труд. 3. невыносимое испытание.

6. Как Вы считаете:

1. употребление наркотиков и спиртного - вредно.

2. употребление наркотиков вредно, а спиртного - допустимо.

3. допустимо употребление и наркотиков и спиртного в небольших количествах.

7. Как часто Вы ощущаете себя счастливым?

.1 часто. .2 редко. .3 почти никогда.

8. Испытываете ли Вы чувство обиды, жалости к себе?

.1 Нет. .2 Иногда. .3 Да.

9. Если бы лучший друг (подруга) Вас предал (а):

1 вы бы его (ее) простили. .2 просто разорвали бы отношения. .3 вы бы его (ее) избили.

10. Если бы Вы собрались с друзьями в поход, а родители Вас не отпустили, то Вы:

.1 смирились с мнением родителей. .2 попытались бы их убедить, что они не правы.

.3 объявили бы им бойкот.

11. Если учитель (преподаватель) поставил Вам незаслуженную двойку, то Вы:

.1 промолчите. .2 попытаетесь двойку исправить. .3 вступите с ним в конфликт.

12. В автобусе Вы не уступили место старшим, и взрослые сделали замечание, при этом Вы:

.1 молча уступите место. .2 сделаете вид, что не слышите. .3 станете пререкаться.

13. Если на улице Вас оскорбили, то Вы:

.1 молча уйдете. .2 потребуете извинений. .3 оскорбите в ответ.

15. Если в подъезде Вы увидели брошенного или раненого щенка, то Вы:

15.1 заберете его домой. 15.2 пройдете мимо. 15.3 выгоните щенка из подъезда.

16. Кончал ли жизнь самоубийством (пытался покончить) кто-нибудь из Ваших родственников?

1 Нет. .2 Да.

17. Переносили ли Вы перечисленные ниже заболевания (травмы)?

1 инфекционные болезни в детстве. .2 черепно-мозговые травмы. .3 психические заболевания.

18. Что Вы чувствуете по отношению к себе?

.1 способность преодолеть любые трудности самостоятельно.

2 гордость за достигнутое. .3 уверенность в своей уникальности, исключительности.

19. Бывают ли у Вас конфликты с одноклассниками, друзьями?

1.никогда. 2. иногда. 3. часто.

20. Бывают ли у Вас конфликты с учителями (преподавателями)?

1. никогда. 2. иногда. 3. часто.

21. Бывают ли у Вас конфликты с родителями?

1. никогда. 2.иногда. 3.часто.

22. Как часто Вам делают комплименты о том, как Вы выглядите?

.1 очень часто. .2 редко. .3 почти никогда.

23. Как часто Вас хвалят за хорошо выполненную работу?

.1 очень часто. .2 редко. .3 почти никогда.

24. Часто ли у Вас меняется настроение?

.1 в течение недели 2-3 раза. .2 в течение дня 2-3 раза. .3 в течение часа 2-3 раза.

25. Ощущаете ли Вы чувство вины за происходящее?

1.почти никогда. 2.иногда испытываю. 3. испытываю очень часто.

26.Вы оцениваете отношения в Вашей семье как:

1. хорошие. 2.удовлетворительные, но вызывающие тревогу. 3. критические.

27. Люди, с которыми я пытаюсь находиться в дружеских отношениях, очень часто 1..причиняют мне боль: 2.нет, это абсолютно не так. 3.возможно это так. 4.да это так.

28. Я своей жизнью:

.1 доволен на 100 %. .2 доволен на 50 %. .3 не доволен вообще.

29. Я считаю, что в некоторых ситуациях жизнь может потерять ценность для человека:

1.нет, это абсолютно не так . 2.возможно это так. 3. да, это так.

30. Мне кажется, окружающие плохо меня понимают, не ценят или даже недолюбливают:

1. нет, это абсолютно не так. 2. возможно это так. 3. да, это так.

31. В последнее время у меня подавленное состояние, будущее кажется мне безнадёжным:

1.нет, это абсолютно не так. 2.возможно это так. 3. да, это так.

Каково Ваше мнение по поводу философских высказываний о смысле жизни и смерти?

Продолжи предложение:

Мысль, которая меня постоянно преследует, касается ______________________________________

_____________________________________________________________________________________

Что я для себя решил окончательно, так это ________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Вокруг меня _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

В этой жизни ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Жизнь - это __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Я обязательно ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Через некоторое время ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Впереди меня ждет ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Жалко только, что ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

1. Кому из одноклассников ты всегда готов помочь?(фамилии)________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. А кому бы из одноклассников ты не захотел бы помочь?(фамилии) ___________________________

_______________________________________________________________________________________

Порядок обработки

(оценка суицидального риска).

Начиная с вопроса № 2 складываются последние цифры выбора тестируемого, полученная сумма по таблице № 5 переводится в группу суицидального риска

Таблица №5.

Норма

Требуется

особое внимание

В наличии суицидальный риск

менее 70

70-86

86 и более

</ Является ориентировочно - подтверждающим основные выводы из разделов № 1 и 2 и при наличии в продолжение предложения мыслей о самоубийстве, интерпретируется как наличие суицидальных намерений.

Итоговое заключение психолог делает после беседы с тестируемым, в ходе которой выявляет наличие антисуицидальных факторов и определяет этап развития суицидальной динамики.

При этом анализируется социальный опыт и факты онтогенеза, способствующие развитию суицидальных намерений) и выясняется представленность антисуицидальных факторов личности.