'Акт обследования семьи' (шаблон)

АКТ

ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ

ОБУЧАЮЩЕГОСЯ _______КЛАССА

Дата составления акта __________________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________________________________________________

Проживает ______________________________________________________________________________________

Мы, ниже подписавшиеся, __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Посетили семью с целью ____________________________________________________________________

Состав семьи (указать ФИО, место работы, должность, образование)___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семья из ____ человек занимает_________кв.м.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Санитарное состояние жилья на момент проверки_______________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ребенок имеет место для занятий, отдыха_______

Место для сна________

Ребенок ложится спать_______________________________________________________________________

Загруженность домашними делами________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Ребенок занят в свободное время___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

Родители контролируют выполнение домашних заданий______________________________

Контакт осуществляется со школой_________________________________________________________

Результат проверки (рекомендации, заключения)_______________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. проверяющих:

____________________________________________________________________________Подпись:_____________

Глава семьи: _____________________________________________________________________________

Мониторинг санитарного состояния жилищных условий

обучающегося ____ класса

Дата обследования ________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________________________________

Проживает _________________________________________________________________________________________________________

Мы, ниже подписавшиеся, __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Посетили семью с целью ____________________________________________________________________

Состав семьи (указать ФИО, дата рождения)___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семья из ____ человек занимает_________кв.м._________________________________________________________________________________________________Отопление______________________________________________________________________________________________________________

Санитарное состояние жилья на момент проверки____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. проверяющих:

_______________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Глава семьи: _____________________________________________________________________________