Анкета для сбора анамнестических сведений

Анкета для сбора анамнестических сведений.

1. Фамилия, имя обследуемого____________________________________________________________

2. Дата рождения, количество лет на момент обследования ________________________________________________________________________

3. Жалобы родителей_______________________________________________________________

4. Беременность и роды:

• заболевания во время беременности_____________________________________________________

• внутриутробная гипоксия плода;

• прием лекарственных средств во время беременности____________________

• заболевания во время беременности___________________________________

• роды срочные, преждевременные (_____), со стимуляцией, кесарево сечение;

• наличие гипоксии или асфиксии во время родов;

• травмы во время родов_____________________________________________________________

• обвитие пуповиной;

• смещение шейных позвонков;

• закричал сразу, закричал громко, закричал тихо;

• приложен к груди (сразу, на ______сутки);

• на грудном (искусственном) вскармливании до _________________________

• Подчеркните нужное: во время беременности сидячий образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе во время беременности, редкие прогулки, работа в офисе во время беременности, наркоз во время беременности.

</ 5. Период развития до 1 года.

• сон, аппетит _______________________________________________________

• инфекционные заболевания __________________________________________

• соматические заболевания____________________________________________

• мозговые заболевания________________________________________________

• травмы головы______________________________________________________

• частые поперхивание во время кормления и срыгивание

• проводился ли специальный массаж, для каких целей_____________________

• время формирования навыка держания головы___________________________

• время формирования навыка сидения___________________________________

• время формирования навыка ползания__________________________________

• время формирования навыка стояния____________________________________________________________

• время формирования навыка ходьбы ___________________________________________________________________

6. Какие заболевания перенес ребенок? В каком возрасте?_________________________________________________________________

7. Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, аллергия, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, нефропатии, другие заболевания _________________________________________________________________________

8. Раннее речевое развитие.

Особенности крика (подчеркните нужное): с носовым оттенком, визгливый, тихий, нормальный, захлебывающийся.

• время появления гуления и гукания __________________________________________________________________

• время появления лепета______________________________________________

• время появления первых слов (какие слова)_____________________________________________________________

• время появления первых фраз (какие фразы)____________________________________________________________

9. Проводились ли ранее занятия с логопедом, результаты_______________________________________________________________

10. Основные черты характера: спокойный - возбужденный; подвижный - замедленный; уравновешенный-капризный.

11. Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)_____________________, негативизм, истощаемость, расторможенность, трудность переключения.

12. Занимается ли ребенок на компьютере? Для каких целей? Сколько по времени?________________________________________________________________

13. Отношение членов семьи к речевым недостаткам ребенка: безразличие, сопереживание, постоянная фиксация внимания, предъявление повышенных требований).

14. В какие игры любит играть ребенок?________________________________________________________________

15. Любит ли ребенок рисовать? Содержание рисунков________________________________________________________________

16. Комментирует ли ребенок свои действия в игре____________________________________________________________________

17. Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей___________________________________________________________________

18. Особенности ребенка, которые бы Вы хотели отметить________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Спасибо!