Анкета по самопознанию по теме Путь познания

АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ (Официальное приложение, заполняется родителями ребенка)

1. ФИО ребенка____________________________________________________________________________________________

2. Дата и год рождения ребенка ____________________ В каком классе учится Ваш ребенок _____№ школы____________

3. Номер свидетельства о рождении или удостоверения личности (паспорта) ребенка ______________________________

4. Полный домашний адрес (+ почтовый индекс), дом. телефон__________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

E-mail:______________________________________________________________________________________________________

5. Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? _____ сколько раз, начиная с какого возраста_____________ _________________________________________________________________________________________________________

6. Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок_____________________________________________________
   
   _________________________________________________________________________________________________________

Откуда Вы узнали о нас? Интернет Знакомые Объявление в школе Прочее____________________________

7. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

• склонность к простудным заболеваниям_______________________ как переносит солнце_____________________________

• реакция на укусы насекомых________________________________________________________________________________

• укачивает ли в транспорте__________________________________________________________________________________

• переломы (если были, указать какие и когда)___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

• сотрясения мозга (если были, указать какой степени и когда)_____________________________________________________

• операции (если были, указать какие и когда)___________________________________________________________________

• аллергические заболевания (если были, указать когда и на что)___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

• есть ли аллергии на лекарственные препараты, продукты питания (на какие именно) _______________________________

_________________________________________________________________________________________________________

• с какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)__________________________________________________________

• хронические болезни_______________________________________________________________________________________

• другие особенности________________________________________________________________________________________

8. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕумение плавать__________________________________

• боязнь высоты__________________________________

• боязнь темноты_________________________________

• боязнь животных________________________________

• быстрая утомляемость____________________________

• зрение, ношение очков___________________________

• другие особенности______________________________

___________________________________________________

9. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

• перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку: __________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

• чем занимается с удовольствием? ____________________________________________________________________________

• чем не любит заниматься? __________________________________________________________________________________

• какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? __________________________________________________________

• отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)_________________________________________________

• способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)______ Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; поход в баню; _________________.

• с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? ___ _________________________________________________________________________________________________________

• каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?_______________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

• отношение к курению и употреблению спиртных напитков_______________________________________________________

10. Состав семьи: _____________________________________________________________________________________________

Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):

1. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________

2. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________ 3. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

</ 11. Разрешение на фото-, видео-съемку (для использования в фоторепортажах из лагеря и рекламе): ДА НЕТ

12. Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты «______»_________________201_ г. Анкету заполнил (а)_______________________________________

Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, инструкторам, врачу быстрее узнать

Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы и проблемы, разделить с ним радости и победы, которых, безусловно, будет больше! Сведения, указанные в анкете, будут доступны только директору центра, педагогам и инструктору, работающим с участником, врачу.