Форма сигнальной карты для использования на уроках

Образовательная организация (полностью)

Сигнальная карта

Обнаружение ситуации

Кем выявлено

ФИО классного руководителя (воспитателя) или другого педагога, контактный телефон

Дата выявления

Описание ситуации, проблемы

Сведения о родителях (законных представителях)

Фамилия, имя, отчество отца, матери

Дата рождения отца, матери

Адрес регистрации отца, матери

Адрес фактического проживания отца, матери

Место работы, должность отца, матери

Контактный телефон отца, матери

Сведения о несовершеннолетнем (несовершеннолетних) в данной семье

Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего (несовершеннолетних)

Дата рождения несовершеннолетнего (несовершеннолетних)

Адрес регистрации несовершеннолетнего (несовершеннолетних)

Адрес фактического проживания несовершеннолетнего (несовершеннолетних)

Занятость несовершеннолетнего (несовершеннолетних):

обучается в образовательной организации, посещает дошкольную организацию,

не организован

Принятые меры с указанием конкретных сроков

Руководитель образовательной организации

Классный руководитель (воспитатель)

« » ____________ 2016г.