Кига знакомства с семьей

КНИГА ЗНАКОМСТВА

С семьей и ребенком

*Социальный блок

1. Фамилия Имя ребенка______

2. Дата рождения ребенка «___»___________________20___г.

3. Домашний адрес_________________________________________________________

4. Телефон дом____________________________________________________________

5. Телефон моб№1_________________________________________________________

6. Телефон моб№2_________________________________________________________

7. Ф.И.О. родителя ( опекуна)________________________________________________

- год рождения______________________________________________________________

- образование_______________________________________________________________

- место работы______________________________________________________________

8. Ф.И.О. родителя (опекуна)__________________________________________________

- год рождения______________________________________________________________

- образование_______________________________________________________________

- место работы______________________________________________________________

9. Социальный статус семь: полная, в разводе, вдова, вдовец, мать одиночка, отец одиночка, опекуны.

10. Дополнительные сведенья о семье:

- по количеству детей (один, двое (пол _, возраст_ второго ребенка), многодетная (количество детей _, пол/возраст____________))

- по составу семьи (с кем проживает ребенок)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Как часто общается с бабушками и дедушками______________________________

12. Как часто общается с друзьями и родственниками семьи______________________

13. Как часто общается со сверстниками______________________________________

14. Больше всего времени ребенок проводит с__________________________________

15. Место ребенка в квартире: отдельная комната, комната вместе с родителями, другое__________________________________________________________________

16. Посещает дошкольное учреждение с______________________________________

17. На контакт с взрослыми идет (легко, не сразу, с трудом)

18. В общении с детьми (не вступает, насторожен, активен)

19. Как вы называете ребенка дома_________________________________________

20. Сформированы ли навыки самообслуживания (ест сам, сам одевается, сам раздевается)________________________________________________________

21. Умеет ли ребенок сам играть____________________________________________

22. Как ребенок засыпает__________________________________________________

23. Как часто ребенок болеет простудными заболеваниями_____________________

24. Что ребенок особенно любит делать дома_________________________________

25. Есть ли у ребенка любимая игрушка, книжка, игра_________________________

26. Делится ли ребенок своими игрушками__________________________________

27. Чем любит заниматься ребенок на улице_________________________________

• Перенатальный блок

16. Какая по счету беременность_______

17. Отношение к факту беременности_______________________________________

18. Ожидаемый пол ребенка____________________

19. Эмоциональное состояние мамы во время беременности 1тр.________________________/2тр.______________________/3тр______________

20. Проблемы во время беременности:

    1. Токсикоз

    2. Угроза выкидыша

    3. Анемия

    4. Асфиксия

    5. Угроза преждевременных родов

    6. Интоксикация

    7. Травмы

    8. Хронические заболевания

    9. Вредная работа

    10. Стрессы

21. Какие по счету роды___/ на каком месяце_____

22. Протекание родов:

    1. Естественным путем

    2. Кесарево сечение (экстренное ________/ по показаниям_______)

    3. Вызывали роды, анестезия, щипцы, прокол пузыря

    4. Быстротечный, затяжные

    5. Ноги, ягодицы, голова

    6. Удушье, асфиксия, травмы ________

    7. Балы по шкале Апгара___/____

23. закричал _______, взял грудь __________

24. Выписан из род дома вместе с мамой____, на ___ день, в больницу_____

25. Для ребенка в младенческом возрасте характерны ( мышечный тонус (гипо, гипер), частое срыгивание, боязнь людей, двигательное беспокойство, внутричерепное давление, путанье дня и ночи)

26. Заболевания и травмы перенесенные в первый год жизни______________________ ___________________________________________________

27. Психотравмирующие ситуации в первый год жизни__________________________________________________________________

28. Что из ниже перечисленного было характерно для вас в период младенчества

- совместный сон

- грудное вскармливание по требованию, частое, с маленькими перерывами

- частое просыпание, не продолжительный сон

- частые и беспричинные крики

- мышечный тонус (гипер, гипо, дистония)

- частое срыгивание

- двигательное беспокойство

- боязнь людей

- внутричерепное давление

- большое количество пищевых аллергий

- отсутствие собственного режима

- другое______________________________________________________________

* Ранний возраст

41 В каком возрасте у ребенка сформировались следующие навыки

- научился сидеть_______

- начал хорошо ползать________

- начал ходить_____________

Начал произносить первые звуки______

Начали появляться первые слова___________

Начали появляться первые фразы__________

16. Диагнозы специалистов:

- невролог (невропатолог)_______________________________________

-логопед_______________________________________________________

хирург-ортопед________________________________________________

42 Группа здоровья у ребенка I II III IV

43 Заболевания и травмы перенесенные после 1 года ______________________ _______________________________________

44. Психотравмирующие ситуации после 1 года _____________________________________________________________

45. Какие основные проблемы возникали у вас в этот период______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• адаптационный блок

44. К каким проблемам семейной и детской педагогики и психологии вы испытываете наибольший интерес_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

45. Что бы вы хотели получить от пребывания ребенка в детском саду______________________________________________________________________________________________________________________

46. Какова основная причина выбора данной формы пребывания ребенка в ДОУ (Группа раннего возраста полного дня)_____________________________________

47. Как скоро мама (опекун) собирается выйти на работу_________________________

48. Часто ли ребенок оставался под присмотром иных знакомых взрослых __________, как он реагировал на это________________________

Согласие родителей (опекунов) на психологическое сопровождение ребенка

Я_________________, согласна на психологическое сопровождение моего ребенка ___________________ педагогом-психологом Котовой Г.Д., Миловановой М.Г.

Психологическое сопровождение включает в себя: психологическую диагностику, участие в развивающих занятиях, при необходимости участие в коррекционно-развивающей группе, консультации родителей.

Психолог обязуется:

1. предоставлять информацию о результатах психологического обследования ребенка родителю, при обращении.

2. Не разглашать личную информацию

Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:

1. Если ребенок сообщит о жестоком отношении к себе или к другим.

2. Если ребенок сообщит о намерении нанести вред своему здоровью или здоровью другого.

3. Если материалы обследования будут запрошены правоохранительными органами.

Родители имеют право:

1. Обращаться к психологу по интересующим вопросам

2. Отказаться от психологического сопровождения ( или отдельных его компонентов)

Подпись____________

Число_______________

Разрешаю проводить фото и видио - съемку моего ребенка психологом в детском саду.

Подпись_____________